Aus dem Jahr:

dpt-i Blog



18.06.2014

Programme oder Prinzipien?

Weiter geht es mit dem Bericht von der 22. Jahrestagung der Society for Prevention Research SPR. Eine Fragestellung, die in der deutschen Diskussion immer wieder aufflackert, beschäftigt auch die us-amerikanische Szene: Sind eigentlich Präventionsprogramme – mit einem „Markennamen“ und einer Vertriebsstrategie versehen – der Königsweg in der praktischen Umsetzung der Ergebnisse der Präventionsforschung? Oder sollte es nicht eher um die Verbreitung der den Programmen zugrundeliegenden Prinzipien und Basisannahmen gehen, die der Praxis dann eine Richtschnur für die Weiterentwicklung der vorhandenen Präventionsangebote geben? Angesichts des sich auch in Deutschland weiter entwickelnden „Marktes“ der Präventionsprogramme ist es kein Wunder, dass wir auch hier verstärkt mit dieser Fragestellung konfrontiert sind.

Auf der SPR-Jahrestagung widmete sich ein Symposium diesem Thema, welches sehr prominent mit Fürsprechern der einen oder anderen Richtung besetzt war.

Del Elliott, der Begründer der Blueprint - Initiative, wurde als Fürsprecher der „Programm“ – Strategie eingeladen. Mit den Blueprints hat er eine der einflussreichsten Empfehlungslisten für die am besten evaluierten Präventionsprogramme entwickelt. Elliott argumentierte, dass die „Programm“- Strategie in den letzten Jahren recht erfolgreich gewesen sei, mehrere Staaten (u.a. Washington State, Florida) nutzen die Blueprints mittlerweile zur Identifizierung förderungswürdiger Programme. Die Vorteile der Strategie sieht er darin, dass es sich um „fertige“, bereits existierende manualisierte Handlungsansätze handelt, für die auch eine Unterstützung bei der Umsetzung vorhanden ist, die sich deshalb relativ schnell initialisieren lassen und die ein recht geringes Risiko des Scheiterns mit sich bringen (da sie schon auf Wirksamkeit getestet sind). Zudem sei der Bedarf an Weiterbildung für die umsetzenden Akteure geringer als bei einer Strategie, die auf Neuentwicklung vor Ort setzt. Die zentralen Herausforderungen für die „Markennamen-Programm-Strategie“ sieht Elliott vor allem darin, dass es lokale Widerstände gegen die Programme geben kann, wenn sie als Konkurrenz zu bestehenden Angeboten wahrgenommen werden, bzw. wenn Akteure bereits viel in das bestehende, nicht evaluierte Angebot investiert haben. Weiterhin: die vergleichsweise geringe Flexibilität in Bezug auf die Bedingungen vor Ort, Schwierigkeiten mit der nachhaltigen Verankerung der Programme vor Ort, die relativ hohen Kosten bei der ersten Einführung.

Als Fürsprecher der „Prinzipien“ – Strategie war Mark Lipsey von der Vanderbilt University angetreten, einer der führenden Meta-Analytiker von Evaluationsstudien in den USA. Lipsey wies darauf hin, dass die Evidenz-Basis für einzelne Programme relativ dünn ist, im Vergleich zur Gesamtmenge an Erkenntnissen, die für verschiedene Handlungsbereiche zur Verfügung stehen. Als Alternative zur Markennamen – Programm – Strategie wäre es möglich, „Typen“ von effektiven Ansätzen (z.B. Mentoring) und die Eigenschaften effektiver Ansätze zu beschreiben, um bestehende Angebote vor Ort weiter zu entwickeln. Vergleicht man Evaluationsstudien von vor Ort selbstentwickelten („homegrown“) Ansätzen mit Studien von manualisierten Programme, so findet Lipsey folgendes Bild: selbstentwickelte Ansätze können ebenso effektiv sein wie Markennamen-Programme, aber die Varianz der Ergebnisse ist größer. Das bedeutet, es gibt eine größere Anzahl von Studien, die weniger effektive oder gar nicht wirksame selbstentwickelte Maßnahmen identifizieren, als bei den Markennamen-Programmen, aber auch einige Studien, die über höhere Effektstärken bei den selbstentwickelten Praktiken berichten. Die Strategie besteht nun darin, die Eigenschaften der Maßnahmen am positiven oberen Ende zu analysieren. Auf diese Weise hat Lipsey für Programme aus dem Bereich der Behandlung von jugendlichen Straftätern ein Instrument, eine Art Checkliste, entwickelt (das „Standardized Program Evaluation Protocol“ SPEP), dass es erlauben soll, die Eigenschaften effektiver Maßnahmen bei der Weiterentwicklung lokaler Angebote zu Grunde zu legen. Dies wäre auch in anderen Bereichen möglich und hätte gegenüber der Programm-Verbreitung viele Vorteile, aber Lipsey schränkte seine Aussage auch gleich wieder etwas ein. Er betonte, dass für viele Programmtypen zu wenig über die tatsächlichen konkreten Erfolgsbedingungen bekannt wäre, dass für diese Strategie eine nötige Unterstützungsstruktur für lokale Anwender in der Regel nicht vorhanden sei und dass mit einer größeren Bandbreite an guten oder schlechten Ergebnissen als bei der Marken-Programm-Strategie zu rechnen sei. Auf Nachfrage aus dem Publikum, ob denn seine Weiterentwicklungsstrategie selbst wieder auf Wirksamkeit mit Kontrollgruppen untersucht sei, musste Lipsey dies auch verneinen.

Ein weiterer Redner war Brian Bumbarger vom EPIS-Center aus Pennsylvania. Über die vorbildhaften Initiativen aus Pennsylvania habe ich in meinem Blog-Eintrag vom 21.06.2013 bereits berichtet. Brian Bumbarger sollte die Perspektive der Praxis eines Staates in Bezug auf die oben geschilderte Auseinandersetzung darstellen. Er beschrieb die Situation in Pennsylvania als eine Fallstudie, die zeige, dass sich beide Ansätze in der Praxis gut miteinander vereinbaren lassen und sich nicht gegenseitig ausschließen. Pennsylvania war einer der ersten Staaten in den USA, welche die Blueprints adaptierten und die dort empfohlenen Programme systematisch fördern. Communities That Care wurde beinahe flächendeckend eingeführt, um die allgemeine Bereitschaft und Fähigkeit zur Einführung evaluierter Programme zu erhöhen. Gleichzeitig testet Pennsylvania derzeit als einer der ersten Staaten die SPEP – Methode in einem Modellversuch in fünf Standorten. Die Methode eigne sich vielleicht noch nicht, um sie in der Fläche einzusetzen (das Instrument und die begleitende Ausbildung müssten verbessert werden), aber SPEP führe sichtbar zu einer größeren Orientierung an Qualitätskriterien in der Praxis, meinte Bumbarger.

So ging diese Diskussion vielleicht nicht unbedingt aus wie das Hornberger Schießen. Aber deutlich wurde doch, dass es wohl nicht den Königsweg in der Verbreitung effektiver Praktiken gibt, sondern es um eine intelligente Verknüpfung der bestehenden Ansätze geht, bezogen auf die jeweiligen lokalen Ausgangsbedingungen.

06.06.2014

Jahrestagung Präventionsforschung Revisited

In meinen ersten Blog –Einträgen (vom 20.-26.06.2013) hatte ich über die letztjährige Tagung der internationalen Gesellschaft für Präventionsforschung (SPR) berichtet. Nun geht es weiter mit Eindrücken und Erkenntnissen der diesjährigen (22.) Tagung der „Society for Prevention Research“, die vom 27.-30. Mai 2014 in Washington, D.C. stattfand.
Das Motto lautete „Comprehensive and Coordinated Prevention Systems: Building Partnerships and Transcending Boundaries“. Insgesamt hatte die Tagung diesmal 491 Präsentationen (incl. Poster) zu bieten, die zahlreichen Vor- und Nebenevents nicht mitgezählt.
Der Trend der letzten Jahre hin zur Implementationsforschung setzte sich auch dieses Jahr weiter fort. Natürlich konnte man zahlreiche Sessions über Ursachsenforschung besuchen (z.B. über die intergenerationelle Weitergabe von aggressiven Verhaltensmustern - einige Längsschnittstudien rekrutieren tatsächlich schon die Kinder der ursprünglichen Untersuchungsteilnehmer) oder über Neuentwicklungen bei Präventionsprogrammen. Aber die Forschung über die Bedingungen der (guten) Umsetzung von Programmen nimmt deutlich immer mehr zu. In der Forschungsstatistik bahnt sich die Trendwende allerdings nur langsam an. Berichtet wurde, dass immer noch ca. 70% der (us-amerikanischen) Wirkungsforschung sich um die Effektivität von Programmen unter kontrollierten Idealbedingungen dreht („efficacy“), ca. 20% der Studien die Wirksamkeit unter den normalen Bedingungen im der Praxis untersuchen („effectiveness“) und nur weniger al 3% der Studien sich mit der Umsetzung von Programmen in der Fläche („large-scale dissemination“) beschäftigen.
„Large-Scale“ – Themen werden auch bei der in den USA ganz oben auf der Agenda in Praxis und Forschung stehenden Gesundheitsreform („Afffordable Care Act“ oder auch „Obamacare“) behandelt. Diese auf die Einführung der allgemeinen Krankenversicherung zu reduzieren (wie es auch hier in den Medien oft geschieht), ist eine Verkürzung. Von mehreren Rednern aus dem administrativen Sektor wurde darauf hingewiesen, dass die Reform auch mit der Einführung eines Nationalen Präventionsrates und dem Beschluss einer nationalen Präventionsstrategie verbunden ist. Dazu gehört weiterhin der Ansatz, einige evidenz-basierte Präventionsprogramme (z.B. Familienhebammen) breit in der Fläche umzusetzen. Berichtet wurde u.a. über Modelle, erzielte Kosteneinsparungen (z.B. bei Krankenhäusern) gezielt wieder in die kommunale Prävention zu reinvestieren.

Hier in Schlaglichtform einige auf der Tagung behandelte Aspekte der Implementationsforschung, die mir für die weitere Diskussion wichtig erscheinen:

  • Kulturelle Adaption von Programmen: der breitere Einsatz von Präventionsmaßnahmen bringt mit sich, dass die Zielgruppen diverser als in den ursprünglichen Evaluationsstudien werden. Dass Adaptionen an Normen und Werte unterschiedlicher Zielgruppen nötig sind, liegt nahe – aber wie weit kann man gehen, ohne das ursprünglich getestete Modell zu beschädigen?. Hier sind einige vielversprechende Forschungen z.B. mit der wachsenden Latino-Population in den USA durchgeführt worden, die kulturelle Adaptionen und Treue zum getesteten Modell in Einklang bringen können.
  • Lokale Entscheidungsträger und Netzwerke: Die Kolleg/innen der Social Development Research Group aus Seattle legten neue Ergebnisse (aus dem Kontext von "Communities That Care - CTC") über die Nachhaltigkeit von Trainings und Fortbildungen vor. Die zielgerichtete Entwicklung von Nachhaltigkeitskonzepten, die aktive Einbindung neuer und alter Mitglieder und die Unterstützung durch lokale Führungskräfte erwiesen sich als wichtiger für den langfristigen Erfolg als bspw. die finanzielle Ausstattung der Gremien.
  • Zeitpunkt und Dauer von Maßnahmen: eine groß angelegte Längsschnitt-Studie in Chicago über die Wirkungen der Förderung von frühkindlicher Bildung kommt bspw. zu dem Schluss, dass die Altersphase von 3 – 9 Jahren entscheidend ist. Hört eine Förderung in den ersten Jahren zu früh wieder auf, vergrößert sich bei der Gruppe mit niedrigem sozio-ökonomischen Status der Abstand zum Durchschnitt im späteren Alter wieder. Dauert die Förderung über den genannten Zeitraum an, sind die Ergebnisse viel stabiler. Eine wichtige Aussage auch in Bezug auf bundesdeutsche Diskussion um frühe Förderung.
  • Schulbasierte Prävention: die Forschung zur Verbreitung von Präventionsprogrammen im schulischen Kontext erkennt mehr und mehr auch hier die Bedingungsfaktoren für wirkungsvolle Prävention. Diese werden im Bereich des Schulklimas und v.a. auch des Klassenklimas erkannt: Die Ergebnisse von Programmen weisen nicht nur große Unterschiede zwischen einzelnen Schulen auf, sondern auch innerhalb einer Schule zwischen verschiedenen Klassen, bzw. Lehrpersonen. Unterschiedliche Coaching-Modelle für Lehrkräfte bei der Einführung von Präventionsprogrammen werden daher öfter untersucht. Das Ziel ist es dabei, Kernelemente für ein effektives Coaching zu ermitteln.

In meinem nächsten Blog gehe ich weiter auf die Jahrestagung der SPR ein.

08.05.2014

Der Stand der Präventionsforschung auf einen Blick

Präventionsforschung ist ein weites und breit verstreutes Feld. Über alle Facetten und Bereiche den Überblick zu behalten, ist kaum jemandem möglich. Zumindest für den Bereich der Prävention von Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen gibt es eine aktuelle Arbeit, die eine großartige Zusammenschau des derzeitigen Forschungsstandes bietet. 2009 hat das usamerikanische "Institute of Medicin" und der "National Research Council" einen Report mit dem Titel "Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities" herausgebracht. Wer nur ein Buch über Prävention in seinem Leben lesen möchte - hier wäre meine Empfehlung dafür. Enthalten sind u.a. Kapitel über Risiko- und Schutzfaktoren, neurobiologische Forschung, Evaluation und Implementierung von Präventionsprogrammen, Kosten-Nutzen-Berechnungen, Weiterentwicklungen in Forschungsmethoden usw. Allerdings muss man sich auch mit 593 Seiten in englischer Sprache auseinandersetzen, was die Verbreitung doch sicher stark einschränkt.

Das dpt-i hat deshalb ein Projekt gestartet, um die Inhalte des IOM-Reports von 2009 auch für das bundesdeutsche Fachpublikum leichter zugänglich zu machen. Das dpt-i kooperiert zu diesem Zweck mit Dr. Harrie Jonkman vom Verwey-Jonker-Institut in den Niederlanden. Harrie Jonkman hat eine Kurzfassung des Reports in englischer Sprache angefertigt, diese Kurzfassung lässt das dpt-i derzeit in die deutsche Sprache übersetzen. Das Ergebnis wird in Kürze auf der Webseite des DPT eingestellt. Wir freuen uns, dass Harrie Jonkman auf dem 19. DPT in Karlsruhe (in deutscher Sprache) die wichtigsten Inhalte des IOM-Reports vorstellen und zur Diskussion stellen wird.

 

30.04.2014

Was wirkt in der Prävention von Substanzmissbrauch?

Wie in diesem Blog schon mehrfach diskutiert, ist die Beurteilung der Wirksamkeit von Maßnahmen eine der zentralen Aufgaben der Präventionsforschung und eine der wichtigsten Leistungen von wissenschaftlichen Anstrengungen für die Praxis. Die Frage, welche Angebote für welche Zielgruppen welche Wirkungen erzielen, ist aber nunmal leichter gestellt als beantwortet. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BZgA hat bereits 2006 eine „Expertise zur Prävention des Substanzmissbrauches“ vorgelegt.
Nun liegt eine aktualisierte und erweiterte Neuauflage der Expertise vor.

Aufgenommen wurden in die Neuauflage Studien, die seit der Expertise von 2006 neu veröffentlicht worden sind. Um ein vollständiges Bild zu erhalten, ist es also sinnvoll, beide Expertisen zu berücksichtigen.

Der Ansatz der Expertisen besteht darin, eine „Beurteilung der Wirksamkeit existierender Maßnahmen zur Prävention des Substanzmissbrauchs anhand von qualitativ hochwertigen Übersichtsarbeiten wie Reviews und Meta-Analysen“ vorzunehmen. Also mit anderen Worten: wissenschaftliche Arbeiten, in denen systematisch die Ergebnisse von Wirksamkeitsstudien zusammengefasst werden, werden für die Expertise wiederum zusammenfassend ausgewertet. Der Vorteil dieser Vorgehensweise besteht darin, dass Aussagen mit einem höheren Allgemeinheitsgrad getroffen werden können, also z.B. „Alkoholpräventive Effekte von Familienprogrammen können langfristig sein“. Die Grenze dieser Vorgehensweise besteht darin, dass manche Aussagen auch auf diesem Allgemeinheitsgrad bleiben (müssen). Trotzdem sind manchmal z.B. immerhin Unterscheidungen über besonders günstige Altersstufen für bestimmte Maßnahmen möglich oder Aussagen über mögliche Unterschiede der Wirkungen von Maßnahmen auf Mädchen oder Jungen.

Die Ergebnisse der Autoren sind in vielerlei Hinsicht für die Präventionspraxis wichtig. Eine ganze Reihe von Ansätzen konnte als grundsätzlich wirksam identifiziert werden, in den Handlungsfeldern Familie, Schule, Freizeit, Medien, Gesundheitsversorgung, Kommune und gesetzliche Rahmenbedingungen. Auffällig bleibt trotzdem, wie oft die Autoren feststellen müssen, dass in den ausgewerteten Übersichtsarbeiten keine Studien enthalten sind, die im deutschen Sprachraum durchgeführt worden. Trotz der höheren Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse bleiben also Zweifel über die Übertragbarkeit, z.B. von Effekten von Alkohol - Werbeverboten auf das Konsumverhalten.

Nützlich fand ich das abschließende Diskussionskapitel, das sich auch mit der Einordnung der Ergebnisse beschäftigt und eine Verständigung über den Stellenwert der „Evidenzbasierung“ für die Praxis anregt. Den Autoren ist m.E. zuzustimmen, dass das „Wissen“ über Wirksamkeit nicht alleine zählt (und zählen sollte), sondern Entscheidungen über den Einsatz von Maßnahmen auch unter Berücksichtigung von Werthaltungen (z.B. über den Stellenwert von Verboten) und unter Berücksichtigung des jeweiligen Kontextes (vor Ort) laufen sollten.

Die aktualisierte Expertise zur Suchtprävention sollte in der Praxis und Wissenschaft breit diskutiert und beachtet werden. Die Ergebnisse sind, als Folge der Herangehensweise, notwendigerweise oft recht abstrakt. Zum Teil gibt die Forschungslage konkretere Aussagen nicht her, zum Teil verspricht m.E. ein vertiefter Blick auf die vorhandenen Einzelstudien im deutschsprachigen Raum darüber hinaus gehende Erkenntnisse.

26.03.2014

Ein Thinktank für die Präventionsforschung

Eine der produktivsten Einrichtungen in der Präventionsforschung ist seit einigen Jahren die Social Research Unit at Dartington, kurz SRU, aus Großbritannien. Idyllisch an der Grenze von Devon zu Cornwall gelegen, hat diese Forschungsgruppe mittlerweile eine ganze Reihe von Projekten angeschoben, die der internationalen Aufmerksamkeit wert sind. Die SRU betreibt (angewandte) Forschung zur Förderung von Kindern und Jugendlichen. Im Mittelpunkt ihrer Arbeit steht die Frage, wie sich soziale Dienstleistungen und Angebote weiter entwickeln lassen, um bessere Ergebnisse bei der Gesundheit und dem Wohlergehen von jungen Menschen zu produzieren. Allein schon für ihre Webseite "Prevention Action" hätte die SRU allgemeine Aufmerksamkeit verdient: hier geht es um die aktuelle Aufbereitung der neuesten Forschung in diesem Themenfeld in einer verständlichen Sprache für ein breites Publikum.
Verschiedene Projekte der SRU drehen sich um die Verbreitung von evidenzbasierten Präventionsprogrammen in der Fläche, z.B. im kommunalen Kontext (siehe v.a. die "Brighter Futures Strategy" in Birmingham oder die Weiterentwicklung von Communities That Care im Rahmen von "Evidence to Sucess" etc.).
Eine Initiative der SRU möchte ich hier noch näher vorstellen: die Website "Investing in Children". Auf dieser Seite werden effektive Programme vorgestellt, welche die SRU auf der Basis ihrer "Standards of Evidence" identifiziert hat (in Anlehnung an die Kriterien der "Blueprints" aus den USA). Die Besonderheit von "Investing in Children" ist nun, dass für die identifizierten Programme Kosten/Nutzen-Berechnungen durchgeführt wurden und diese Informationen einfach verständlich für die jeweiligen Programme abrufbar sind. Die SRU hat dafür das Modell für Cost-Benefit-Kalkulationen des Washington State Institute for Public Policy WSIPP erstmals in den europäischen Kontext übertragen. Dieses Modell ermöglicht Vergleiche der Kosten-Nutzen-Raten von Programmen untereinander, differenziert nach verschiedenen Wirkungsebenen. Entscheider auf der politischen und administrativen Ebene können so bei der Finanzierung von Präventionsmaßnahmen auch das Kriterium der Kosten-Nutzen-Relation mit einfließen lassen. "Investing in Children" ist ein wichtiger Schritt in die Richtung einer rationalen Präventionspolitik, eine Nachahmung in anderen europäischen Ländern erscheint wünschenswert.

12.03.2014

Auf die Umsetzung kommt es an!

Die Kluft zwischen Wissenschaft und Praxis ist schon vielfach beklagt worden. Ein Ansatz, der dem eigenen Anspruch nach hier eine Brücke schlagen will, hat in letzter Zeit verstärkt auf sich aufmerksam gemacht: die Rede ist von der „Implementationsforschung“. Von ihren Protagonisten wird Implementationsforschung beschrieben als eine angewandte Wissenschaft, die sich die –sehr spezifische- Frage stellt, wie evidenzbasierte Praktiken in guter Qualität in der Fläche umgesetzt werden können. Um diesen wachsenden Forschungszweig zu bündeln hat sich v.a. die „Global Implementation Initiative“ gegründet. Einer der zentralen Köpfe dieser Initiative ist Prof. Dean Fixsen von Universität von North Carolina. Er ist einer der Autoren einer sehr einschlägigen Übersichtsarbeit „Implementation Research: A Synthesis of the Literature“, in der die wichtigsten Ergebnisse dieser Forschung zusammenfasst werden. Eine der Kernaussagen ist, dass die qualitativ gute Umsetzung von evidenzbasierten Praktiken (wie z.B. evaluierte Präventionsprogramme) der pro-aktiven Begleitung / Unterstützung bedarf. Die Verbreitung von Handbüchern oder einmalige Trainings von Personal beispielsweise reichen dafür keineswegs aus. Die Qualität der laufenden Beratung, bestimmte Programmeigenschaften, Personalführung und das weitere lokale Umfeld stellen wichtige Rahmenbedingungen dar, über die die Implementationsforschung etwas aussagen kann. Eine zentrale Erkenntnis aus Studien ist, dass die Wirksamkeit eines Programms durch eine gute Umsetzung um das Zwei - bis Dreifache gesteigert werden kann.
Die aktuelle Ausgabe der „Zeitschrift für Psychologie“ (1/2014) hat die Implementationsforschung zum Schwerpunktthema. Neben verschiedenen Fallstudien gibt Dean Fixsen einen guten und knappen Überblick über den derzeitigen Forschungsstand. Eine der aktuellen Herausforderungen dieser jungen Forschungsrichtung besteht darin, dass sich eine große Anzahl von förderlichen und hinderlichen Faktoren für eine gute Programmumsetzung identifizieren läßt, ohne das klar ist, welche Faktoren in welchen Umständen wichtiger als andere sind und wie sie miteinander interagieren. Hier sind in jüngster Zeit zwar Fortschritte zu verzeichnen durch die integrierte Betrachtung von „Implementation Frameworks“, deutlich wird aber, dass es noch mehr theoretischer Durchdringung der vielen empirischen Einzelergebnisse bedarf.
Betrachtet man die bisherigen Ergebnisse der Umsetzung von evaluierten Präventionsprogrammen in Deutschland – bzw. die mangelnde Umsetzung geeigneter Programme in der Fläche – dann ist die Implementationsforschung ein vielversprechender Ansatz, um hier weiter zu kommen.

Der 19. Deutsche Präventionstag bietet eine Gelegenheit, sich vertieft mit diesem Thema zu befassen. Prof. Dean Fixsen wird im Internationalen Forum des DPT einen Vortrag über die aktuellen Entwicklung in der Implementationsforschung halten.